KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG BẰNG NALTREXONE TRÊN 370 NGƯỜI CAI NGHIỆN

KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG BẰNG NALTREXONE

TRÊN 370 NGƯỜI CAI NGHIỆN

 

Muriel Thomas RN, Ths. Frank Kauders,

Marcel Harris, Judy Cooperstein, RN,

TS. Gordon Hough, Ths. Richard Resnick

 

Giới thiệu chung:

 

Bộ phận Nghiên cứu và Điều trị cai nghiện (Division of Drug Abuse Research and Treatment) của Trường đại học y khoa New York bắt đầu sử dụng Naltrexone vào năm 1973. Kể từ đó, 370 người nghiện đã được điều trị cai trừ độc tố gây nghiện (gọi là cai nghiện – detoxified) và tiếp theo cho dùng Naltrexone. Nơi điều trị được đặt ở East Harlem là nơi có tỷ lệ người nghiện cao. Thành phần người nghiện được điều trị ở đây gồm: 38% là người da đen, 38% nữa là người Puerto Rican, và 24% còn lại là da trắng. Chất nghiện/ hay bị lạm dụng chủ yếu là Heroin /hoặc Methadone bất hợp pháp. Bệnh nhân đến đây điều trị thuộc đủ mọi thành phần xã hội song chủ yếu là tầng lớp có địa vị kinh tế – xã hội thấp. Họ được đưa đến điều trị từ các cơ quan, tổ chức trong cộng đồng như là các nhân viên thi hành án, các cơ sở cai nghiện trong khu vực, và cả những bênh nhân được biết tới Naltrexone và nói với bạn bè và người thân.

 

Khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu Naltrexone, rất nhiều bệnh nhân đã tỏ ý nghi ngờ. Lúc đó Cyclazocine đã phổ biến trong cộng đồng. Không giống như ở các cơ sở điều trị khác, bệnh nhân ở Trường đại học Y khoa New York đã được sử dụng Cyclazocine mà không gặp mấy khó khăn và tác dụng phụ. Do vậy việc triển khai dùng Naltrexone cần phải quảng bá để cả thầy thuốc và bệnh nhân tin tưởng, sẵn sàng đón nhận Naltrexone vào điều trị.

 

An toàn & Tác dụng phụ:

 

Phát hiện trước tiên và có thể là quan trọng nhất trong điều trị bệnh nhân với Naltrexone là thuốc an toàn với rất ít tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường thấy (dù ở trên rất ít bệnh nhân) là đau thượng vị, đặc biệt là khi uống thuốc lúc đói, và huyết áp có tăng nhưng ở mức không đáng ngại. Triệu chứng đau thượng vị có giảm tần suất khi tần suất sử dụng thuốc có thay đổi. Ở những bệnh nhân đầu tiên, đây là triệu chứng duy nhất trên bảng danh sách, nó có tăng khi Naltrexone được dùng tiếp theo sau 7 ngày không dùng ma tuý hoặc sau một thời gian dùng loại giả dược. Triệu chứng đau này thường làm bệnh nhân thờ ơ trong lần 2 sử dụng thuốc tiếp theo.

 

Việc tiêm Narcan (0,8 – 1,2 mg naloxone) trước khi sử dụng Naltrexone được giới thiệu áp dụng. Nếu việc tiêm này làm lắng các triệu chứng thì việc dùng Naltrexone vẫn phải đợi cho đến khi kiểm tra Narcan là âm tính. Thử nghiệm trên hầu hết bệnh nhân cho thấy Narcan cho phép liều dùng 100 mg Naltrexone không gây khó chịu. Phát hiện này cho thấy là trên nhiều bệnh nhân triệu chứng đau trên chỉ là một triệu chứng thứ yếu khi cai. Đến nay thì số lượng bệnh nhân bị đau thượng vị còn rất ít, những bệnh nhân này thường là có tiền sử đau dạ dạy, ruột từ trước. Triệu chứng đau khi sử dụng Naltrexone có thể điều chỉnh bằng việc làm giảm a-xít trong dạ dày hoặc là ăn trước khi uống thuốc.

Một số xem xét khi điều trị:

 

Phát hiện thứ hai của chúng tôi là Naltrexone rất nhạy cảm với rất nhiều bệnh nhân, dù là có hiệu quả nhất nhưng nó đòi hỏi thái độ tích cực của nhân viên và chương trình điều trị phải đa dạng. Việc dùng Methadone vẫn nên duy trì, đặc biệt với bệnh nhân chưa phù hợp với chất đối kháng. Số liệu về nhập viện, xuất viện của 262 bệnh nhân được điều trị trong một năm rưỡi qua cho thấy có khoảng 40 người đã quay trở lại tái nhập viện 3 lần. Tại thời điểm viết báo cáo này (tháng 5/1976), có 9 trong số 50 bệnh nhân đang được điều trị với Naltrexone đã bỏ điều trị, bị tái nghiện, và sau đó đã quay trở lại. Số liệu ở chỗ chúng tôi cho thấy là bệnh nhân sẽ duy trì điều trị lâu hơn ở những lần được tái nhập viện về sau.

 

Trong 18 tháng vừa qua, có 20 người đã dùng Naltrexone chỉ 01 liều, 39 người dùng Naltrexone nhiều hơn 01 lần nhưng dưới 01 tuần, 132 dùng thuốc được từ 1 tuần đến 3 tháng, 50 người từ 3 tháng đến 6 tháng và 21 người là trên 6 tháng.

 

Nghiên cứu có cho thấy không có mấy yếu tố tác động đến việc bệnh nhân đồng ý sử dụng thuốc, ngoài việc bệnh nhân bày tỏ muốn cai hoàn toàn ma tuý. Chúng tôi tin rằng công tác tư vấn với việc phỏng vấn nghiêm túc, trò chuyện thân mật là một khâu rất quan trọng trong điều trị với Naltrexone. Mức độ mà tư vấn viên ảnh hưởng đến người nghiện có tác động đến việc duy trì hay quay trở lại điều trị của bệnh nhân. Khi tư vấn, nhân viên giúp bệnh nhân bày tỏ, nói ra những gì họ còn e ngại. phân vân; nhấn mạnh rằng để chữa khỏi bệnh thì chỉ dùng thuốc thôi là chưa đủ. Kinh nghiệm cho chúng tôi thấy: điều trị là cả một quá trình với những giai đoạn khác nhau, có cả những tiến bộ sau khi vượt qua tái nghiện. Chúng tôi nói với bệnh nhân rằng hãy quay lại điều trị nếu cảm thấy có triệu chứng thèm hoặc tái nghiện. Một điểm đặc biệt của Naltrexone là thuốc cho phép sử dụng khi họ cảm thấy có dấu hiệu thèm ma tuý, không sợ bị ảnh hưởng xấu do dùng thuốc.

 

Có một số bệnh nhân đến với cơ sở điều trị song vẫn có những e ngại, ngại ngùng tiếp xúc với thầy thuốc. Có một bệnh nhân đến chỗ chúng tôi 5 ngày/tuần, duy trì như vậy trong nhiều năm. Anh ta đã từ chối lịch làm việc 3 ngày/tuần khi cho dùng Methadone. Khi bệnh nhân này đã được điều trị cai xong (detoxified) và chuyển sang dùng Naltrexone thì anh ta lại tiếp tục đến khu điều trị 5 ngày/tuần. Gần đây anh ta đã đồng ý lịch 3 ngày/tuần. Tuy vậy quan hệ của bệnh nhân này với các thầy thuốc vẫn rất hời hợt, duy trì đến bệnh viện 3 ngày/tuần chỉ đơn giản là để lấy thuốc Naltrexone.

 

Nhìn chung nhân viên của chúng tôi chấp nhận cách đến điều trị như vậy; Bệnh nhân đến điều trị, có bỏ dở, rồi lại quay trở lại điều trị. Người bệnh tìm thấy sự tin cậy ở thầy thuốc và bệnh viện chứ không chỉ đơn thuần là thuốc điều trị. Ở chỗ chúng tôi cũng không còn thấy ngạc nhiên việc người bệnh hăm hở đến song rồi lại ca thán những khó khăn khi bắt đầu điều trị. Hầu hết là cần có thời gian để quen dần với việc điều trị và những thay đổi.

 

Một số chỉ định đặc biệt với Naltrexone:

 

Chúng tôi nhận thấy rằng Naltrexone còn có hữu hiệu với một số nhóm người nghiện khác ngoài nhóm nghiện ở đường phố. Thứ nhất là nhóm bệnh nhân đã cai nghiện với Methadone. Chúng tôi đang nghiên cứu dùng Naltrexone như là một phương pháp điều trị chuyển đổi (transitional treatment) cho nhóm này. Trong một nghiên cứu mù đôi thử nghiệm so sánh nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược: lấy 25 bệnh nhân thử nghiệm nghiên cứu; toàn bộ những người này đã được điều trị với Methadone được từ một năm rưỡi đến 3 năm, đang đi làm hoặc đi học và không hề lạm dụng ma tuý từ 6 tháng trở lên trước khi bắt đầu thực hiện cai. Sau khi có thoả thuận đồng ý, bệnh nhân được phân một cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược. 19 bệnh nhân đầu tiên được coi là có hiệu quả theo đánh giá chủ quan của các nhân viên và được đưa vào liệu pháp với tư vấn viên. 6 bệnh nhân gần đây nhất được giao cho một nhân viên quan sát theo dõi để đánh giá, người này hoàn toàn không biết bệnh nhân nào thuộc nhóm nào trong 2 nhóm nghiên cứu (Naltrexone & giả dược). Các bệnh nhân đều được cho biết về tác dụng của thuốc là có thể làm giảm các triệu chứng khó chịu xảy ra sau khi cai bằng Methadone.

 

Toàn bộ bệnh nhân dùng thuốc Naltrexone đều cho thấy có ít các triệu chứng hơn so với nhóm bệnh nhân dùng loại giả dược. Sự khác biệt giữa 2 nhóm chưa thể hiện rõ về mặt thống kê. 6 bệnh nhân gần đây nhất cũng được so sánh về phản ứng qua phỏng vấn trên lâm sàng. Một số bệnh nhân chủ yếu tập trung về những khó khăn trong mối quan hệ với mọi người ở nhà, tại cơ quan hay trường học; ít có những phàn nàn về thể trạng cơ thể. Với những bệnh nhân còn lại thì lại ngược lại: khi phỏng vấn trên lâm sàng họ chủ yếu phàn nàn về thể trạng cơ thể hơn là các khó khăn trong các mối quan hệ với mọi người. Khi nghiên cứu dừng áp dụng mù đôi, 6 tháng sau khi đã cai xong (detoxified) hoặc có thể gọi là kết thúc điều trị, thì các bệnh nhân hay phàn nàn về các vấn đề về giao tiếp với mọi người khác thì hầu hết là thuộc nhóm dùng thuốc Naltrexone; còn nhóm hay phàn nàn về thể trạng cơ thể lại thuộc nhóm dùng giả dược. Lấy một trường hợp nổi bật như sau: Một bệnh nhân có phàn nàn về khó khăn trong mối quan hệ với bạn gái xảy ra trong 8 tuần điều trị đầu tiên, đến tuần thứ 9 thì lại bắt đầu phàn nàn về những triệu chứng khó chịu của cơ thể như: đau mỏi khớp, cu rút dạ dày, cảm giác hay chảy nước mắt và ra mồ hôi. Nhân viên quan sát và theo dõi (observer) đã ghi lại những thay đổi này trong biểu đồ của bệnh nhân. Qua nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân có thể thay đổi từ loại thuốc thật sang loại giả dược vào cùng thời điểm mà quan sát thấy có những thay đổi trên lâm sàng ở bệnh nhân có liên quan.

 

Sự khác biệt giữa 2 nhóm trên cho thấy là Naltrexone có thể làm mất đi các triệu chứng khi cai nghiện (loại thứ cấp), đặc biệt là trạng thái ngủ mê man, chán ăn, mệt mỏi, kém tập trung. Bệnh nhân nào cảm thấy Naltrexone có hữu hiệu thì được nhận thuốc Naltrexone, còn những người cảm thấy không hữu hiệu mấy thì nhận loại giả dược. Thử nghiệm tiếp tục được thực hiện và qua đó những phát hiện về sự khác biệt giữa 2 nhóm dùng thuốc thật và loại giả dược sẽ góp phần quan trọng vào công tác điều trị.