Giành nhận thuốc cắt cơn nghiện, ‘đại náo’ điểm phát thuốc

Giành nhận thuốc cắt cơn nghiện, 'đại náo' điểm phát thuốc

Không chịu xếp hàng chờ đến lượt nhận thuốc cắt cơn nghiện, Nguyễn Hoàng Giang chen lên giành nhận thuốc, rồi đập vỡ kiếng phòng phát thuốc khiến một dược sĩ bị thương.

Trưa 29.8, Công an TP.Tân An (Long An) cho biết đang làm rõ hành vi gây rối, đập phá, làm hư hỏng tài sản, gây thương tích cho người khác của Nguyễn Hoàng Giang (37 tuổi, ngụ xã Bình Quới, H.Châu Thành, Long An) để 

Khoảng 7 giờ cùng ngày (29.8), Giang cùng một số người khác đến Cơ sở điều trị Methadone thuộc Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Long An (P.3, TP.Tân An) chờ nhận thuốc Methadone cắt cơn nghiện.

Xếp hàng sau nhiều người, Giang tự ý tách hàng, đến thẳng ngay cửa phòng phát thuốc đòi “ưu tiên” nhận thuốc. Sau khi xảy ra cự cãi với những người xếp hàng trước, Giang bất ngờ vung tay đấm mạnh nhiều cái khiến tấm kiếng ngăn ở phòng cấp phát thuốc vỡ tung. Nhiều mảnh kiếng văng trúng mặt, mắt, tay và ngực một dược sĩ đang phát thuốc. Giang còn định lao vào tấn công dược sĩ này nhưng bị giữ lại.

Giành nhận thuốc cắt cơn nghiện, 'đại náo' điểm phát thuốc - ảnh 1

 

TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG VÀ CAI NGHIỆN MA TÚY THANH ĐA: TIÊN PHONG NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG KHOA HỌC MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN

Trung tâm Điều dưỡng và Cai nghiện ma túy Thanh Đa (TP. Hồ Chí Minh) là một cơ sở cai nghiện tự nguyện được thành lập từ năm 1999. Từ nhiều năm nay, Trung tâm đã mời nhiều nhà khoa học là giáo sư, tiến sĩ về y học, tâm lý, xã hội học tham gia Hội đồng khoa học, làm cố vấn. Trung tâm luôn cập nhật các tài liệu khoa học mới của Việt Nam và quốc tế để nghiên cứu, chọn lọc, áp dụng cho công tác cai nghiện phục hồi và xây dựng nhiều bộ tài liệu về y học trị liệu, tâm lý trị liệu, giáo dục trị liệu, phòng chống tái nghiện, xử lý khủng hoảng đối với người nghiện ma túy…

Bs Nguyễn Hữu Khánh Duy, Giám đốc Trung tâm Điều dưỡng và Cai nghiện ma túy Thanh Đa. Ảnh: T.Vân

Từng là một bác sĩ quân y, một sĩ quan an ninh trải nghiệm trên nhiều vị trí công tác khác nhau, bác sĩ Nguyễn Hữu Khánh Duy – Giám đốc Trung tâm đã nghiên cứu phác đồ điều trị và đã soạn thảo hàng ngàn trang tài liệu về cai nghiện – phục hồi, góp phần cùng trung ương và địa phương củng cố hệ thống lý luận cho công tác cai nghiện, để mang lại kết quả điều trị tốt nhất. Dành hết tâm huyết cho công việc, Bs Nguyễn Hữu Khánh Duy đã tạo dựng cho Trung tâm Điều dưỡng và Cai nghiện Ma túy Thanh Đa ngày càng vững mạnh, một mái ấm thân thương với tất cả những ai lỡ sa ngã, lầm đường lạc lối.

Năm 2002, Trung tâm đã đưa phác đồ điều trị cắt cơn bằng Clonidine kết hợp với thuốc giải lo âu, an thần và giảm đau vào điều trị. Liều lượng thuốc Clonidine sử dụng giảm chỉ còn 1/3 so với liều điều trị cho phép, liều thuốc giảm lo âu, an thần, giảm đau sử dụng chỉ bằng 1/2 so với liều cho phép nên sử dụng hết sức an toàn. Phác đồ này đã được nhiều nước trên thế giới sử dụng. Nhưng tại Việt Nam chưa có trung tâm nào điều trị bằng thuốc này.

Năm 2009, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Trần Viết Nghị – nguyên Viện trưởng Viện Sức khỏe tâm thần Trung ương – Chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam vào thăm Trung tâm Thanh Đa và nhận thấy phác đồ điều trị cắt cơn bằng Clonidine có kết quả rất tốt. Hội chứng cai nhẹ, số hội chứng cai ít. Ông đã mời lãnh đạo Trung tâm ra Hà Nội báo cáo trước Hội đồng khoa học Bệnh viện Bạch Mai và Cục Khám chữa bệnh – Bộ Y tế. Bộ Y tế đồng ý cho Viện Sức khỏe tâm thần thực hiện đề tài “Nghiên cứu áp dụng Clonidine trong điều trị cắt cơn nghiện các chất dạng thuốc phiện”. Viện Sức khỏe tâm thần sau đó đã mở nhiều lớp tập huấn cho cán bộ y tế làm công tác cai nghiện toàn quốc. Qua 15 năm điều trị, đã cắt cơn cho hơn 10.000 trường hợp, không có trường hợp nào xảy ra tai biến, hội chứng cai nhẹ.

Các học viên học nghề tại Trung tâm. Ảnh Trung tâm cung cấp.


Vào những năm 2004, Trung tâm bắt đầu nhận những học viên nghiện ma túy tổng hợp. Bác sĩ Duy cho biết, qua tài liệu của nhiều nước, Trung tâm đánh giá, ma túy loại này sẽ phát triển nhanh ở nước ta nên đã lập kế hoạch điều trị. Khi đó vẫn chưa có tài liệu trong nước về loại ma túy này, các y, bác sĩ Trung tâm phải trích dịch, nghiên cứu hàng nghìn trang tài liệu nước ngoài để áp dụng cho bệnh nhân.

“Ngày đó ít gặp trường hợp người nghiện ma túy tổng hợp bị bệnh tâm thần, nhưng càng ngày chúng tôi càng gặp nhiều bệnh nặng hơn. Bệnh nhân bị kích động, hoang tưởng, ảo thanh, ảo giác, tâm thần phân liệt…, có nhiều trường hợp chúng tôi bị đánh, bị đe dọa, nhưng nhờ thế, chúng tôi rút ra được những cách tự vệ, không còn lo ngại khi nhận những học viên nghiện ma túy tổng hợp. Từ năm 2004 đến nay, chúng tôi đã đã điều trị cho hơn 3.000 lượt học viên nghiện ma túy tổng hợp”, Giám đốc Trung tâm Thanh Đa cho biết.

Năm 2006, nhận thấy việc chống tái nghiện nhóm các chất dạng thuốc phiện bằng Naltrexone là phù hợp với điều kiện của học viên cai nghiện, Trung tâm Thanh Đa đã triển khai Khoa Chống tái nghiện. Bs Duy chia sẻ: Nhận thấy dù sử dụng thuốc Methadone hoặc Naltrexone cũng chỉ là những thuốc hỗ trợ chống tái nghiện, vấn đề chính là phải gọt giũa, điều chỉnh, phục hồi được nhận thức-hành vi-nhân cách, cũng như trang bị bản lĩnh và kỹ năng sống cho học viên, Trung tâm đã đưa công tác tư vấn, tâm lý, trị liệu, giáo dục trị liệu lên làm nòng cốt.  Khoa Chống tái nghiện có gần hơn 20 cử nhân xã hội học, tâm lý xã hội, trong đó có 2 tiến sĩ và 1 thạc sĩ.

Tại Trung tâm, người nghiện được bố trí sinh hoạt điều độ, ăn uống đúng giờ quy định.Ảnh Trung tâm cung cấp.


Kết quả điều trị rất đáng khích lệ, do khi uống thuốc Natrexone, học viên không còn thèm, nhớ và tìm kiếm heroin. Số học viên thành công cao, nhất là số học viên uống thuốc hơn 1 năm, 50% các học viênđiều trị ngoại trú đã có việc làm ổn định. Khoa Chống tái nghiện đã được nhiều đoàn khách trong nước và nước ngoài đến thăm và trao đổi kinh nghiệm điều trị.

Theo Bs Nguyễn Hữu Khánh Duy: “Phải giành giật để cứu từng con người” (lời của cố Thủ tướng Võ Văn Kiệt) đã trở thành mục tiêu, phương châm của Trung tâm trong việc điều trị cai nghiện ma túycho học viên. Gần 20 năm qua, hơn 18 ngàn lượt người đã được Trung tâm cai nghiện với chất lượng không ngừng được cải tiến và nâng cao, đưa họ trở về tái hòa nhập cộng đồng. Để đạt được kết quả như trên, Trung tâm không ngừng cải tiến phương pháp điều trị, giữ mối liên lạc với hàng ngàn học viên đã hồi gia và thân nhân của họ để nắm bắt thông tin, tư vấn, hỗ trợ.

Theo Bs Nguyễn Hữu Khánh Duy, để công tác cai nghiện đạt kết quả, trước hết, cần xem công tác tư vấn, tâm lý trị liệu, giáo dục trị liệu là chủ yếu – thuốc điều trị chỉ mang tính chất hỗ trợ. Đồng thời, điều trị tổng hợp, kết hợp chặt chẽ giữa các biện pháp tâm lý – xã hội với công tác quản lý trên nền tảng cộng đồng trị liệu. Kết hợp chặt chẽ giữa Trung tâm-học viên và gia đình. Ngoài ra, cần sự quyết tâm cao của các cán bộ Trung tâm và sự hỗ trợ của chính quyền, các tổ chức trong và ngoài nước.

Nhật Anh (GĐ&TE)

CẬP NHẬT KHOA HỌC MỚI CHO NGƯỜI CAI NGHIỆN TỰ NGUYỆN

Bên cạnh các biện pháp điều trị nghiện truyền thống, một số cơ sở cai nghiện đã cập nhật những biện pháp cai mới để hỗ trợ người cai nghiện tự nguyện.

Trung tâm Điều dưỡng và Cai nghiện ma túy Thanh Đa (TP.HCM) là một cơ sở cai nghiện tự nguyện. Từ nhiều năm nay, Trung tâm đã mời nhiều nhà khoa học là Giáo sư, Tiến sỹ về y học, tâm lý, xã hội học tham gia Hội đồng khoa học, làm cố vấn cho Trung tâm. Trung tâm luôn cập nhật các tài liệu khoa học mới của Việt Nam và quốc tế để nghiên cứu, chọn lọc, áp dụng cho công tác cai nghiện phục hồi. Trung tâm đã xây dựng nhiều bộ tài liệu về y học trị liệu, tâm lý trị liệu, giáo dục trị liệu, phòng chống tái nghiện, xử lý khủng hoảng đối với người nghiện ma túy…

 

Học viên cai nghiện tại trung tâm Thanh Đa. Ảnh internet

Trung tâm đã thực hiện cắt cơn nghiện ma túy bằng Clonidine được Viện Sức khỏe Tâm thần Trung ương đánh giá cao. Bên cạnh đó, nghiên cứu áp dụng các phương pháp điều trị nghiện ma túy tổng hợp từ năm 2004. Đến nay đã điều trị hơn 3.000 lượt học viên.

Phương pháp chống tái nghiện ma túy nhóm OMH (thuốc phiện, mophine, heroine…) bằng Naltrexone kết hợp với tư vấn-tâm lý trị liệu-giáo dục trị liệu của Trung tâm được các đoàn khách trong nước và quốc tế ghi nhận.

Để đạt được kết quả như trên, Trung tâm không ngừng cải tiến phương pháp điều trị, giữ mối liên lạc với hàng ngàn học viên đã hồi gia và thân nhân của họ để nắm bắt thông tin, tư vấn, hỗ trợ. Hơn 18 ngàn lượt người đã được Trung tâm cai nghiện với với chất lượng không ngừng được cải tiến và nâng cao. Trung tâm đã tham dự nhiều hội thảo trong nước và quốc tế tại Mỹ, Thụy Điển, Hồng Kông, Thái Lan, Ấn Độ…

Viện Nghiên cứu tâm lý người sử dụng ma túy (PSD) là cơ quan độc lập đầu tiên ở nước ta chuyên nghiên cứu tâm lý người sử dụng ma túy. Hội đồng khoa học của Viện gồm những nhà khoa học đầu ngành về tâm lý học, sinh lý học, xã hội học. Viện đã bảo thành công Đề tài khoa học “Nghiên cứu nguyên nhân tái sử dụng, tái nghiện ở người cai nghiện ma túy” và áp dụng thực nghiệm phương pháp phòng chống tái nghiện mới bằng tâm lý cho hàng trăm người nghiện với tỷ lệ tái nghiện sau 2-3 năm dưới 50%. Viện đang tiếp tục hoàn thiện phương pháp này. Đồng thời, hàng chục người sau cai được bố trí công ăn, việc làm có thu nhập ổn định.

Viện PSD còn chú trọng các hoạt động truyền thông, tập huấn phòng chống ma túy cho hơn 100.000 HSSV, giáo viên, cha mẹ HSSV, hơn 50.000 học viên và thân nhân, cán bộ nhân viên trong các Trung tâm CBGDLDXH và cộng đồng, hàng nghìn các tình nguyện viên Đội công tác xã hội tình nguyện.

Trước thực trạng gia tăng các loại ma túy mới và sự thay đổi liên tục về phương thức, thủ đoạn của bọn buôn bán ma túy trong thời gian gần đây, đã làm gia tăng số người nghiện mới. Chính vì vậy, để công tác phòng, chống ma túy có hiệu quả rất cần sự chung tay góp sức của các tổ chức, cá nhân vì cộng đồng.

Nhật Thy

MA TÚY ĐÁ – THỨ BIẾN NGƯỜI LƯƠNG THIỆN TRỞ THÀNH MỘT CON ÁC THÚ

Bắt quả tang 2 người đàn ông đang mua bán 30.000 viên ma túy

Bắt quả tang 2 người đàn ông đang mua bán 30.000 viên ma túy

Khi Chỉnh và Long đang thực hiện giao dịch, mua bán 30.000 viên ma túy tổng hợp thì Công an tỉnh Quảng Trị ập vào bắt quả tang.

Chiều 16/10, UBND tỉnh Quảng Trị và công an tỉnh này tổ chức tuyên dương, khen thưởng cho Ban chuyên án ma túy 817T vì có thành tích bắt giữ 2 người đang giao dịch, mua bán 30.000 viên ma túy tổng hợp.

Bat qua tang 2 nguoi dan ong dang mua ban 30.000 vien ma tuy hinh anh 1
2 ôtô tang vật mà Long và Chỉnh dùng để vận chuyển ma túy. Ảnh: Thành Nam.

Trước đó, khoảng 22h30 ngày 14/10, lực lượng cảnh sát điều tra tội phạm về ma túy Công an tỉnh Quảng Trị đã ập vào bắt quả tang Hoàng Vương Long (24 tuổi, trú phường Đông Lương, TP Đông Hà) đang cùng với Bùi Chỉnh (37 tuổi, trú xã Châu Quang, huyện Quỳ Hợp, Nghệ An) thực hiện vụ mua bán 30.000 viên ma túy tổng hợp. Cảnh sát cũng thu giữ ôtô cùng một xe gắn máy của Chỉnh và Long.

Tiếp tục khám xét khẩn cấp nơi ở của Long tại khu phố Lai Phước (phường Đông Lương), cảnh sát thu giữ thêm một ôtô cùng nhiều tài liệu, đồ vật liên quan vụ án.

Hoàng Vương Long và Bùi Chỉnh là 2 người bị lực lượng trinh sát đưa vào tầm ngắm thuộc chuyên án 817T do Công an Quảng Trị xác lập từ trước. Họ thuộc đường dây mua bán, vận chuyển ma túy từ biên giới Việt Nam – Lào qua Nghệ An vào Quảng Trị.

Bat qua tang 2 nguoi dan ong dang mua ban 30.000 vien ma tuy hinh anh 2
Ông Mai Thức, Phó chủ tịch UBND tỉnh Quảng Trị tặng hoa cho lực lượng phá án. Ảnh: Thành Nam.

Tại buổi khen thưởng, ông Mai Thức, Phó chủ tịch thường trực UBND tỉnh Quảng Trị đã tặng bằng khen, thưởng nóng 10 triệu đồng cho lực lượng phá án. Đại tá Trần Đức Việt, Giám đốc Công an tỉnh cũng tặng hoa, thưởng nóng cho Ban chuyên án 15 triệu đồng.

Bat qua tang 2 nguoi dan ong dang mua ban 30.000 vien ma tuy hinh anh 3
Hai người bị bắt giữ khi đang mua bán ma túy tại phường Đông Lương, TP Đông Hà. Ảnh: Google Maps.

‘Cỏ Mỹ’ nguy hiểm hơn cần sa đang ‘hút’ giới trẻ

http://cand.com.vn/

‘Cỏ Mỹ’ nguy hiểm hơn cần sa đang ‘hút’ giới trẻ

 

XEM NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY LÀ BỆNH NHÂN

nld.com.vn

XEM NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY LÀ BỆNH NHÂN

Hội Chữ thập đỏ Quốc tế khuyến cáo rằng sai lầm trong chính sách đối xử với người nghiện ma túy sẽ khó phòng chống HIV và AIDS

Một báo cáo của Hội Chữ thập đỏ Quốc tế (IFRC) được công bố hôm 26-11 cho rằng sự lan truyền của virus HIV và bệnh AIDS sẽ chậm lại nếu những người tiêm chích ma túy được đối xử như bệnh nhân chứ không phải như tội phạm.

 

Hãng tin AP dẫn báo cáo dày 24 trang nói trên khuyến khích chiến lược mới ngăn chặn sự lan truyền HIV trong những người nghiện ma túy trước ngày Thế giới phòng chống AIDS (1-12).

 

IFRC cho rằng 80% chính quyền các nước không thấy được rằng đối xử với người nghiện ma túy như tội phạm là một chính sách sai lầm, khiến cho HIV dễ lây lan.

 

Cách đối xử mới sẽ kéo giảm nguy cơ người nghiện chia chung kim tiêm dính máu nhiễm HIV của người nghiện khác. Báo cáo nêu thêm nhiều trường hợp người nghiện bán dâm lấy tiền mua ma túy, lan truyền HIV cho người không nghiện.

 

 

Thủ tướng Thái Lan Abhisit Vejjajiva đội chiếc nón làm bằng bao cao su trong cuộc vận động phòng chống HIV/AIDS ở Bangkok. Ảnh: REUTERS

IFRC ước tính hiện có 3 triệu người tiêm chích ma túy bị nhiễm HIV trong tổng số 33 triệu người nhiễm HIV khắp thế giới, chiếm gần 10%. Báo cáo đánh giá Trung Quốc, Malaysia, Nga, Ukraine và Việt Nam là nơi mức độ tiêm chích ma túy đã trở thành dịch. Tại Nga, Georgia và Iran, tỉ lệ người tiêm chích ma túy có HIV chiếm 60% trong tổng số người nhiễm loại virus này.

 

IFRC kêu gọi việc sử dụng kim tiêm riêng để chích ma túy phải được xem như “tình trạng khẩn cấp trong sức khỏe cộng đồng” và yêu cầu chính quyền các nước cung cấp dịch vụ y tế cho người nghiện kể cả giúp họ thay kim tiêm và ống chích sạch.

 

Báo cáo cho rằng việc thay đổi kim tiêm có thể hạ tỉ lệ lan truyền HIV xuống 42%. Chủ tịch IFRC Tadateru Konoe nhấn mạnh: “IFRC chú trọng tới người nghiện ma túy vì có nhiều bằng chứng cho thấy rằng thất bại trong tiếp cận với họ không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của họ mà còn là vấn đề an toàn cho toàn thể cộng đồng”.

 

Hồi đầu tuần, Cơ quan Phòng chống AIDS của Liên Hiệp Quốc xác nhận rằng cơn dịch AIDS toàn cầu đã chậm lại với tỉ  lệ ca nhiễm mới giảm 20% trong 10 năm qua. Tuy nhiên, cơ quan này vẫn ghi nhận bình quân mỗi ngày trên thế giới có 7.000 ca nhiễm HIV mới.

Lưu Nguyễn

TÁC HẠI CỦA CÁC THUỐC HƯỚNG THẦN (GÂY YÊN DỊU, GÂY NGỦ VÀ GIẢI LO ÂU)

TÁC HẠI CỦA CÁC THUỐC HƯỚNG THẦN (GÂY YÊN DỊU, GÂY NGỦ VÀ GIẢI LO ÂU)

Bác sĩ Chuyên khoa II, thầy thuốc ưu tú Nguyễn Minh Tuấn

Các thuốc gây êm dịu có tác dụng làm giảm căng thẳng và làm yên dịu tâm thần. Thuật ngữ gây yên dịu đồng nghĩa với thuật ngữ giải lo âu.

Các thuốc gây ngủ được sử dụng để gây ngủ.

Các thuốc gây yên dịu và giải lo âu là thuốc được dùng ban ngày còn thuốc ngủ được dùng ban đêm. Khi các thuốc gây yên dịu và giải lo âu được dùng ở liều cao chúng có thể gây ngủ như các thuốc gây ngủ. Ngược lại, khi các thuốc gây ngủ được dùng ở liều thấp chúng có thể gây yên dịu ban ngày, giống như các thuốc gây yên dịu và giải lo âu.

Các thuốc gây yên dịu và giải lo âu bao gồm benzodiazepine (Diazepam. Seduxem, Clorazepate, Alprazolam, Bromazepam, Clonazepam, Zolpidem…), họ meprobamate, họ piperazine (Atarax), họ benzoxazine (Stresam), họ azaspirodecadiones (Buspirone), họ cyclopyrolones (Zopiclone)…

Các thuốc gây ngủ bao gồm barbiturate và các chất tương tự barbiturate, một số benzodiazepnine (zolpidem: Stilnox; flunitrazepam: Rohypnol, nitrazepam: Mogadon)…

Ngoài ra các thuốc này còn có chỉ định khác (ngoài tâm thần) như chống động kinh, chống co giật, giãn cơ, gây mê và kết hợp trong gây mê.

Toàn bộ các thuốc này đều có dung nạp chéo với rượu và gây nghiện, gây tăng liều và gây hội chứng cai về cơ thể và tâm thần.

A. Dịch tễ

Theo DSM IV, ở Mỹ, khoảng 1/4-1/3 toàn bộ các chất nào có liên quan tới các trường hợp cấp cứu do lạm dụng chất. Tỉ lệ sử dụng các chất này giữa nữ và nam là 3/1. Benzodiazepine thường bị lạm dụng một mình nhưng những người nghiện cocaine cũng thường sử dụng benzodiazepine để giảm hội chứng cai. Còn nhừng người lạm dụng các chất dạng thuốc phiện sử dụng chúng để tăng hiệu quả khoái cảm của các chất dạng thuốc phiện. Những người lạm dụng amphetamine để giảm lo âu do các chất đó gây ra.

Ở Pháp, những người tuổi từ 18-75, sử dụng thường xuyên các thuốc hướng thần là 9%, trong đó nữ là 12% và nam là 6% (EROPP 2002, OFDT). Và ở lứa tuổi 17-18 là 2,9% trong dó nữ là 4,7% và nam là 1,3%.

B. Đặc điểm dược lý

Benzodiazepines, Barbiturates và các chất giống barbiturates có hiệu quả trước tiên trên phúc hợp receptor gama-amino-butyric acid (GABA) loại A (GABAA), các receptor này bao gồm kênh ion Clo gắn vào điểm GABA và cũng đã được xác định gắn vào các điểm tiếp nhận benzodiazepines. Khi các chất benzodiazepines, barbiturates hoặc các chất dạng barbiturates gắn vào các phức hợp receptor này, hiệu quả là làm tăng ái lực của receptor với các chất trung gian hóa học nội sinh của nó (GABA), và tăng lưu lượng ion Clo vào kênh neuron. Hiệu quả của sự tràn ngập ion Clo âm đi vào neuron dẫn đến sự ức chế, dẫn đến tăng phân cực các neuron tiếp theo đi ra ngoài tế bào.

Mặc dù tất cả các thuốc hướng thần nếu trên gây dung nạp và phụ thuộc vào cơ thể, cơ chế đằng sau các tác dụng này đã được hiểu rõ đối với benzodiazepines. Sau một thời gian sử dụng benzodiazepines kéo dài, có một sự giảm sút các hiệu quả của receptor gây ra bới sự đồng vận. Đặc biệt sau giai đoạn sử dụng benzodiazepine kéo dài, sự kích thích GABA của receptor GABAA làm lượng ion Clo đi vào ít hơn đã bị gây ra bởi sự kích thích GABA trước khi sử dụng.benzodiazepine. Sự điều hòa đáp ứng receptor kém đi không phải do giảm số lượng receptor hoặc giảm ái lực của receptor với GABA. Bản chất của vấn đề này là ở chỗ sự kết nối giữa các điểm gắn GABA với sự kích hoạt kênh ion Clo. Sự giảm hiệu quả trong sự liên kết đó có thể được điều hòa chính bên trong của phức hợp receptor GABAA hoặc bởi cơ chế thần kinh khác.

C. Biểu hiện lâm sàng

Sử dụng đường uống: các thuốc hướng thần nêu trên được sử dụng qua đường uống có hiệu quả như thư giãn vào buổi tối, tăng hoạt động tình dục, khoái cảm nhẹ, trong thời gian ngắn, giải lo âu, gây ngủ. Thường gặp ở những người trung niên, lớn tuổi.

Sử dụng đường tiêm tĩnh mạch: thường gặp ở những người trẻ tuổi, thường liên quan tới sử dụng bất hợp pháp. Tiêm tĩnh mạch barbiturate gây thoải mái, ấm người, cảm giác buồn ngủ, và người sử dụng có khuynh hướng sử dụng barbiturate nhiều hơn các chất dạng thuốc phiện do giá rẻ hơn. Sự nguy hiểm khi sử dụng bơm kim tiêm không sạch gây các bệnh lây nhiễm qua đường tiêm chích như HIV, viêm gian, nhiễm khuẩn huyết… Việc tiêm tĩnh mạch các thuốc này gây dung nạp nhanh và mạnh, gây phụ thuộc và hội chứng cai mạnh.

Quá liều

+ Benzodiazepine

Khác với barbiturate và các chất dạng barbiturate, với benzodiazepine có khoảng cách giữa liều điều trị và liều ngộ độc rất rộng nên an toàn hơn khi dùng quá liều. Tỉ lệ giữa liều tử vong và liều điều trị là 200/1 hoặc cao hơn bởi vì nguy cơ gây suy hô hấp rất thấp. Thậm chí khi dùng liều quá lớn (trên 2 gram) để tự sát, các triệu chứng cũng chỉ bao gồm: buồn ngủ, ngủ sâu, mất điều hòa động tác, hơi lú lẫn, các dấu hiệu sinh tồn suy giảm chút ít. Điều nguy hiểm hơn là uống benzodiazepine quá liều kết hợp với các chất gây ngủ, yên dịu khác như rượu chẳng hạn. thuốc flumazenil (Mazicon), một thuốc đối vận đặc trưng của benzodiazepine do vậy nó được sử dụng ở cơ sở cấp cứu.

+ Barbiturates

Các thuốc này gây tử vong khi sử dụng quá liều do làm suy hô hấp. Hiện tượng tử vong do thuốc này khá phổ biến ở những người nghiện, có ý đinh tự sát hoặc không cố y tự sát. Và nó cũng là loại thuốc thường gây tử vong ở trẻ em khi sử dụng quá liều. Tử vong do barbiturate được biểu hiện bằng hôn mê, ngừng thở, trụy tim mạch và tử vong.

Liều tử vong phụ thuộc đường sử dụng, mức độ dung nạp. Ở phần lớn những người lạm dụng barbiturate, tỉ lệ giữa liều tử vong và liều điều trị là từ 3/1 – 30/1. Những người nghiện sử dụng 1,5 gram/ ngày loại tác dụng nhanh, một số người nói rằng họ sử dụng 2,5 gram/ ngày trong vòng một tháng. Liều tử vong không có sự khác biệt lớn giữa người sử dụng lâu hay mới sử dụng. Sử dụng nạp diễn ra nhanh chóng.

D. Chẩn đoán

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lạm dụng và nghiện các thuốc hướng thần gây yên dịu, gây lo âu, gây ngủ

Theo tiêu chuẩn chung (DSM IV).

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm độc các thuốc hướng thần gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ

a. Vừa mới sử dụng các thuốc gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ.

b. Biến đổi tâm lý và hành vi, xảy ra trong khi hoặc ngay sau khi sử dụng các thuốc gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ (ví dụ như: có hành vi tấn công hoặc tình dục không hợp lệ, cảm xúc không ổn định, lý lẽ, các chúc năng nghề nghiệp, xã hội bị suy giảm).

c. Có ít nhất một trong các biểu hiện sau đây, xuất hiện trong hoặc ngay sau khi sử dụng các thuốc gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ.

(1) Nói líu lưỡi.

(2) Mất phối hợp vận động.

(3) Dáng đi thay đổi.

(4) Rung giật nhãn cầu.

(5) Suy giảm chú ý và trí nhớ.

(6) Sững sờ hoặc hôn mê.

d. Các triệu chứng trên không do bệnh cơ thể hoặc các rối loạn tâm thần khác gây ra.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai các thuốc hướng thần gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ

a. Ngừng hoặc giam liều mạnh và kéo dài các thuốc gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ.

b. Có ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau dây, xảy ra từ vài giờ tới vài ngày sau tiểu chuẩn a.

(1) Tăng hoạt hệ thần kinh thực vật (vã mồ hôi hoặc mạch trên 100 ck/phút).

(2) Run tay mạnh.

(3) Mất ngủ.

(4) Buồn nôn.

(5) Có ảo tưởng hoặc ảo thính giác, xúc giác, thị giác tạm thời.

(6) Kích động tâm thần vận động.

(7) Lo âu.

(8) Có cơn co giật toàn thể.

c. Các triệu chứng ở tiêu chuẩn b gây ra đau khổ rõ rệt hoặc làm giảm sút các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác.

d. Các triệu chứng trên không do bệnh cơ thể hoặc các rối loạn tâm thần khác gây ra.

4. Sảng run với thuốc hướng thần gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ

DSM IV cho phép làm chẩn đoán này với các chất gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ. Cần phân biệt với sảng run do hội chứng cai rượu thường gặp hơn so với sảng run do barbiturate hoặc benzodiazepine. Sảng run kết hợp với nhiễm độc có thể xảy ra với barbiturate hoặc benzodiazepine nếu liều sử dụng đủ cao.

5. Sa sút trí tuệ dai dẳng

DSM IV cho phép làm chẩn đoán này với các chất gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ. Sự tồn tại của chẩn đoán này đàng còn tranh luận bởi vì không chắc có hay không sự sa sút trí tuệ dai dẳng do chính việc sử dụng các chất trên. Vì vậy cần đánh giá chặt chẽ và thận trọng khi làm chẩn đoán này.

6. Rối loạn trí nhớ dai dẳng

DSM IV chi phép làm chẩn đoán này với các chất gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ. Rối loạn trí nhớ kết hợp với các chất gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ có thể được làm chẩn đoán phụ. Một số trường hợp có giai đoạn mất nhớ kết hợp với sử dụng ngắn hạn benzodiazepine với thời gian bán hủy ngắn như triazolam (halcion).

7. Rối loạn loạn thần

Các triệu chứng loạn thần của hội chứng cai barbiturate có thể được phân biệt với triệu chứng của sảng run do rượu. Kích động, hoang tưởng và ảo giác thường gặp là ảo thị, nhưng đôi khi là ảo xúc hoặc ảo thanh, xuất hiện sau hội chứng cai khoảng 1 tuần. Các triệu chứng loạn thần kết hợp với nhiễm độc hoặc hội chứng cai thường gặp do barbiturate nhiều hơn là do benzodiazepine và nó được chẩn đoán do chất gây yên dịu, giải lo âu, gây ngủ gây ra tình trạng loạn thần này. Tuy nhiên thầy thuốc có thể xác định có hay không các hoang tưởng hoặc ảo giác là các triệu chứng chiếm ưu thế.

TÁC HẠI CỦA CÁC CHẤT BAY HƠI, DUNG MÔI HỮU CƠ

TÁC HẠI CỦA CÁC CHẤT  BAY HƠI, DUNG MÔI HỮU CƠ

Bác sĩ Chuyên khoa II, thầy thuốc ưu tú Nguyễn Minh Tuấn

Các chất bay hơi bao gồm: các dung môi hòa tan, hồ keo, các dung môi trong bình xịt, dung môi pha sơn, các chất đốt. Một ví dụ đặc biệt của các chất này bao gồm khí ga, véc-ni, ga bật lửa, keo dán máy bay, chất hòa tan cao su, các dung dịch tẩy rửa, sơn phun, keo dán giầy, các dung dịch tẩy xóa. Các họat chất chính trong các chất bay hơi này bao gồm toluene, acetone, benzene, trichloroethane, perchlorethylene, trichlorrthylene, 1,2-dichloropropane và halogenated hydrocarbons. DSM IV loại trừ các khí gây mê (nitrous oxide và ether) và các chất gây giãn mạch tác động ngắn (amynitrite) ra khỏi các rối loạn liên quan tới các chất bay hơi.

A. Dịch tễ học

Ở Mỹ, các chất khí hít này tồn tại hợp pháp, rẻ tiền và dễ kiếm. Ba đặc điểm này góp phần vào việc chúng được sử dụng nhiều ở những người nghèo và trẻ tuổi. Năm 1991 (NIDA), khoảng 5% dân số Mỹ đã hít các chất này ít nhất một lần và khoảng 1% đang hít chúng. Ở lứa tuổi từ 18-25, có 11% đã hít chúng ít nhất một lần và 2% đang hít. Ở lứa tuổi 12-17, có 7% đã hít chúng ít nhất một lần và 2% đang hít.

Ở lứa tuổi 12 và lớn hơn, có khoảng 5% nói rằng đã luôn sử dụng hít các chất này và gần 1% nói đã hít chúng trong tháng vừa qua. Năm 1991 số liệu cho thấy 10,9% lứa tuổi từ 18-25, 9,2% lứa tuổi từ 26-34, 7% lứa tuổi trên 35, nói rằng họ đã luôn hít các chất khí này và 2% trong các nhóm này hít nó trong tháng vừa qua.

Trong tổng số tử vong do lạm dụng các chất, tử vong do hít các chất bay hơi chiếm 1% và trong tổng số lạm dụng các chất được cấp cứu tại khoa cấp cứu thì hít chất bay hơi chiếm gần 0,5%.

Ở Pháp, theo số liệu của ESCAPPAD 2003, OFDT, việc hít các chất bay hơi phổ biến thứ 2 sau cannabis mà lứa tuổi 17-18 đã sử dụng nhưng việc sử dụng thường xuyên thì ít. Ở lứa tuổi 17-18, có 4,7% (4,1% nữ, 5,2% nam) hít các chất bay hơi trong cuộc đời và  0,7% (0,5% nữ, 0,9% nam) đã hít chất bay hơi trong tháng vừa qua.

B. Đặc điểm dược lý

Các chất bay hơi thường được hít qua tẩu, ống hút, túi ni lông….hít qua đường mũi hoặc hơi của chúng qua đường miệng. Tác động chung của các chất bay hơi gây ức chế trên hệ thần kinh trung ương.

Các chất bay hơi hấp thụ nhanh ở phổi và nhanh chóng tác động lên não. Tác động xuất hiện trong vòng 5 phút và có thể kéo dài từ 30 phút tới vài giờ, phụ thuộc vào từng chất và liều lượng. Nồng độ của các chất này trong máu tăng lên khi sử dụng đồng thời rượu, có thể do cạnh tranh với các men gan. Mặc dù chỉ khoảng 1/5 có biểu hiện này.

C. Biểu hiện lâm sàng

Với một liều nhỏ ban đầu, chất bay hơi có thể kích thích gây khoái cảm và cảm giác bồng bềnh thoải mái; các chất này được sử dụng vì các tác dụng nêu trên. Các biểu hiện tâm thần khác ở liều cao có thể bao gồm sợ hại, ảo tưởng, ảo thanh, ảo thị và biến hình bản thân. Các triệu chứng thần kinh có thể bao gồm nói líu lưỡi , nói chậm chạp và đi loạng choạng. Việc sử dụng quá dài có thể gây thêm các biểu hiện khác như dễ bị kích thích, cảm xúc không ổn định và suy giảm trí nhớ.

Hội chứng cai có thể xảy ra khi ngừng sử dụng các chất này, tuy không thường xuyên; nó có biểu hiện bằng rối loạn giấc ngủ, dễ bị kích thích, hốt hoảng, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh và đôi khi có hoang tưởng, ảo giác.

D. Các tác dụng không mong muốn

Các chất bay hơi thường gây ra nhiều tác dụng có hại nghiêm trọng. Tác dụng có hại nguy hiểm nhất là tử vong có thể suy hô hấp, mất nhịp tim, ngạt thở, hít phải chất nôn hoặc bị tai nạn, hay bị thương (ví dụ lái xe trong tình trạng nhiễm độc). Các tác dụng có hại nghiêm trọng khác thường do sử dụng lâu dài các chất này bao gồm viên gan không phục hồi hoặc tổn thương thận và tổn thương cơ thường xuyên kết hợp với tiêu cơ vân. Sự kết hợp của các chất bay hơi này và nồng độ cao của đồng, kẽm và các kim loại nặng có thể gây ra teo não, động kinh thùy thái dương, giảm lưu lượng máu não, chỉ số IQ giảm và các thay đổi điện não  khác nhau. Các tác động có hại ở người nghiện bao gồm các triệu chứng mạch vành và phổi (đau thắt ngực và co thắt phế quản), các triệu chứng tiêu hóa (đau, buồn nôn, nôn và xuất huyết) và các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh khác (viêm dây thần kinh ngoại biên, đau dầu, dị cảm, các dấu hiệu tổn thương tiểu não).

Đ. Chẩn đoán

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện và lạm dụng các chất bay hơi.

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán chung ở phần trước

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm độc các chất bay hơi

a. Sử dụng  cố tình mới đây hoặc trong một thời gian ngắn, tiếp xúc liều cao các chất bay hơi (loại trừ các khí gây mê, gây giãn mạch).

b. Có những thay đổi tâm lý và hành vi không thích hợp rõ rệt (hung hăng, hành hung, thờ ơ, suy giảm lý lẽ, các chức năng nghề nghiệp, xã hội) xuất hiện trong khi hoặc ngay sau khi sử dụng hoặc tiếp xúc với các chất bay hơi.

c. Có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau, xuất hiện trong khi hoặc ngay sau khi sử dụng hay tiếp xúc với các chất bay hơi.

(1) Choáng váng

(2) Rung giật nhãn cầu

(3) Mất phối hợp động tác

(4) Nói líu lưỡi

(5) Dáng đi xiêu vẹo

(6) Ngủ lịm

(7) Phản xạ giảm

(8) Tâm thần vận động chậm chạp

(9) Run

(10) Yếu toàn bộ các cơ

(11) Nhìn mờ hoặc nhìn đôi

(12) Sững sờ hoặc nhân đôi

(13) Khoái cảm

d. Các triệu chứng trên không do bệnh cơ thể hoặc các bệnh tâm thần khác gây ra.

3. Sảng run do các chất bay hơi

Xem phần sảng run chung cho các chất.

Điều trị dùng thuốc đối kháng với receptor dopamine (haloperidol), tránh dùng benzodiazepine đề phòng suy hô hấp do tương tác thuốc.

4. Rối loạn thần do các chất bay hơi

Nêu chung trong phần chẩn đoán các rối loạn loạn thần Thầy thuốc có thể xác định rõ có hay không các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác chiếm ưu thế. Paranoid là hội chứng loạn thần chủ yếu trong khi bị nhiễm độc các chất bay hơi

5. Sa sút trí tuệ dai dẳng do các chất bay hơi

Có thể là do tác động nhiễm độc thần kinh của các chất bay hơi, và của kim loại được dùng phổ biến trong hợp chất các chất bay hơi (chì) hoặc tác động của thiếu ô xy kéo dài hay thường xuyên. Sa sút trí tuệ do các chất hay hơi không phục hồi giống như các sa sút trí tuệ khác nhưng ở mức độ trung bình.

6. Rối loạn cảm xúc và lo âu do các chất bay hơi

Trầm cảm là rối loạn cảm xúc phổ biến nhất trong sử dụng các chất bay hơi và rối loạn hoảng sợ và lo âu toàn thể là rối loạn lo âu phổ biến nhất.

 

SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC – HÀNH VI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN

trangtamly.wordpress.com

SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC – HÀNH VI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN

 

Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) trong điều trị nghiện là một dạng phương pháp trị liệu thông qua trò chuyện, dựa trên các nguyên tắc tâm lý học hành vi và các học thuyết về nhận thức. Thuyết hành vi tập trung vào các hành vi hay hành động do một người thực hiện. Học thuyết về nhận thức thì tập trung vào tri giác của con người – những thứ ta nhìn, nghe, cảm nhận, những suy nghĩ và cảm xúc.

Cognitive Behavioral Therapy for addiction, also known as Cognitive Behavior Therapy or CBT for short, is a type of “talk” therapy, based on the psychological principles of behaviorism and theories of cognition. Behaviorism focuses on the behaviors or actions a person takes, whereas theories of cognition focus on people’s perceptions — what they see, hear, and feel, their thoughts, and their emotions.

cbtblue-new

 

Nguồn: Central London

 

CBT là một biến thể của liệu pháp hành vi, tập trung vào việc thay đổi hành vi thông qua các tác nhân củng cố tích cực – tiêu cực, thưởng – phạt áp dụng lên các hành vi mà người đó muốn tăng cường hay giảm thiểu.

CBT is a variation of behavior therapy, which focuses on changing behavior through pairing positive and negative reinforcement, or rewards and punishments, with behaviors that the person wants to increase or decrease.

Các trải nghiệm của con người về mặt nhận thức bao gồm tri giác, suy nghĩ, cảm xúc và sự thấu hiểu. Việc thêm phân tích nhận thức vào liệu pháp hành vi dẫn tới sự hình thành của CBT, tức là ta sẽ xem xét cả những suy nghĩ và cảm nhận của con người về hành vi của họ. CBT đặc biệt khai phá các xung đột giữa cái ta muốn làm và cái ta thực sự làm.

The human experience of cognition includes our perceptions, thoughts, emotions and understanding. Adding analysis of cognition to behavior therapy led to the development of cognitive behavioral therapy by taking into account people’s thoughts and feelings about their behaviors. CBT particularly explores the conflicts between what we want to do and what we actually do.

CBT trong điều trị nghiện. Cognitive Behavioral Therapy for Addiction

Nghiện là một ví dụ điển hình về một dạng hành vi đi ngược lại với cái mà người ta muốn làm. Những người đang vượt qua căn bệnh này thường nói rằng họ muốn thay đổi những hành vi đó và có thể họ thực sự muốn ngưng sử dụng rượu, ma túy hoặc chấm dứt các hành vi mang tính ép buộc sử dụng các chất này, gây ra các vấn đề cho cuộc sống của họ. Tuy nhiên, những người này cũng thừa nhận thực hiện được những điều này là cực kỳ khăn.

Addiction is a clear example of a pattern of behavior which goes against what the person experiencing it wants to do. While people trying to overcome addictive behaviors will often say they want to change those  behaviors, and may genuinely want to quit alcohol, drugs, or other compulsive behaviors that are causing them problems, they find it extremely difficult to do so.

Ở CBT, các hành vi nghiện, như uống rượu bia, sử dụng ma túy, bài bạc, mua sắm không kiểm soát, nghiện game, nghiện ăn và các loại hành vi vượt mức khác là kết quả của các suy nghĩ lệch lạc và các cảm xúc tiêu cực kèm theo khác.

According to the cognitive behavioral therapy approach, addictive behaviors, such as drinking, drug use, problem gambling, compulsive shopping, video game addiction, food addiction, and other types of harmful excessive behavior, are the result of inaccurate thoughts and subsequent negative feelings.

CBT giải thích điều này bằng cách điều chỉnh mối tương tác giữa những suy nghĩ và cảm xúc của người bệnh. Các nhà tâm lý học nhận ra rằng rất nhiều người có những suy nghĩ dựa trên các niềm tin sai lệch, phi thực tế hoặc bất khả thi và những suy nghĩ này lần lượt sẽ gây ra các cảm xúc tiêu cực dọn đường cho lo âu, trầm cảm và các bệnh lý như nghiện. Bằng cách ghi nhận một cách có hệ thống các suy nghĩ và các cảm xúc, các sự kiện khiến ta nhớ đến chúng, và kết quả hành vi của các suy nghĩ và cảm xúc này, ta có thể bắt đầu thay đổi các quá trình phá hoại nỗ lực thay đổi hành vi của chúng ta.

Cognitive behavioral therapy explains this by clarifying the way that people’s thoughts and emotions interact. Psychologists realized that many of us have thoughts, based on beliefs that are untrue, unrealistic, or impossible to live up to, and these thoughts, in turn, cause negative feelings which feed anxiety, depression and conditions like addiction. By systematically recording our thoughts and associated feelings, along with the events that trigger those thoughts and feelings, and the behavior that we carry out as a result, we can begin to change the automatic processes that sabotage our efforts at changing our behaviors.

Bằng cách xem xét các kiểu suy nghĩ và cảm xúc thường gặp, ta có thể bắt đầu thay đổi suy nghĩ bằng cách chủ động xem xét hoàn cảnh một cách thực tế hơn, tránh dẫn đến các cảm xúc tiêu cực và chu kỳ lặp đi lặp lại của các hành vi có hại. Áp dụng các phần thưởng cho mỗi hành vi tốt sẽ giúp ta dần dần thay thế các hành vi đó, các hành vi tốt sẽ liên kết tạo ra các cảm xúc tích cực, và rồi mọi thức sẽ tự động diễn ra theo chiều hướng tốt hơn.

By looking at patterns of thoughts and feelings that we repeatedly experience, we can begin to change those thoughts by consciously looking at situations in more realistic ways, that do not automatically lead to negative emotions and resulting cycles of harmful behaviors. By rewarding ourselves for the healthier behaviors we replace those harmful behaviors with, over time, the healthier behaviors become associated with more positive emotions, and become more automatic.

CBT có khả năng theo dõi hành vi rất tốt, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tính hiệu quả của nó trong việc điều trị trầm cảm, lo âu và các bệnh lý khác, bao gồm cả nghiện.

CBT has an excellent track record, with numerous studies demonstrating its effectiveness in treating depression, anxiety and other conditions, including addiction.

CBT trở nên phổ biến cho đến cuối thế kỷ XX, sau đó liệu pháp này được định hình lại và thay thế bởi các liệu pháp hành vi “làn sóng thứ ba”, tập trung nhiều hơn vào chánh niệm, học cách chấp nhận và sống cho thực tại. Một số liệu pháp có thể liệt kê ở đây là Liệu pháp Tiếp nhận và Cam kết (ACT), Liệu pháp Hành vi Biện chứng (DBT), Liệu pháp Nhận thức dựa trên Chánh niệm và Liệu pháp tâm lý Phân tích Chức năng.

The CBT approaches that became popularized towards the end of the 20th century are themselves being refined and replaced by so-called “third wave” of behavior therapy, which focus on mindfulness, acceptance and being in the moment. These approaches include Acceptance and Commitment Therapy (ACT), Dialectical Behavioral Therapy (DBT), Mindfulness-Based Cognitive Therapy, and Functional Analytic Psychotherapy.

Nguồn: https://www.verywell.com/cognitive-behavioral-therapy-for-addiction-21953

Như Trang.